MEDICPROOF-Begutachtung: Termin, Hausbesuch, Ablauf – so bereiten Sie sich vor

Bei der MEDICPROOF-Begutachtung besucht ein Gutachter im Auftrag Ihres privaten Versicherers die pflegebedürftige Person – bei Erstbegutachtungen und Kindern immer im Wohnbereich – und erfasst mit Fragen und kleinen Funktionstests, wie selbständig sie im Alltag ist. Eine ärztliche Untersuchung ist das nicht. Fristgutachten lagen 2025 im Schnitt nach 9,4 Arbeitstagen vor, die Entscheidung muss spätestens nach 25 Arbeitstagen kommen (MEDICPROOF; § 18c SGB XI, Stand Oktober 2026).

Was bei der MEDICPROOF-Begutachtung passiert

MEDICPROOF ist der Gutachterdienst der privaten Pflegeversicherer, eine Tochter des PKV-Verbands mit Sitz in Köln. Rund 1.500 selbstständige Ärztinnen, Ärzte und Pflegefachpersonen begutachten bundesweit; in der medizinischen und pflegerischen Beurteilung sind sie nach Angaben des Unternehmens nicht weisungsgebunden. Für die Feststellung gelten dieselben Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung (§ 23 Abs. 6 Nr. 1 SGB XI). MEDICPROOF wendet dieselben Begutachtungs-Richtlinien an wie der Medizinische Dienst der gesetzlichen Kassen.

Bewertet wird nicht die Diagnose, sondern die Selbständigkeit: Was kann die Person im Alltag ohne fremde Hilfe, wobei braucht sie Unterstützung? Dafür betrachtet der Gutachter sechs Lebensbereiche, die Module des Begutachtungsinstruments nach § 15 SGB XI. Ob eine Aktivität tatsächlich täglich anfällt und wie lange die Hilfe dauert, spielt dabei keine Rolle; es zählt, ob die Person sie praktisch selbst ausführen kann (MEDICPROOF).

Der Termin: Anruf, Ankündigung, Zeitfenster

Nach Ihrem Antrag beauftragt der Versicherer MEDICPROOF. Der Gutachter meldet sich „rechtzeitig vor dem Termin telefonisch oder schriftlich“; weil die Gutachter keine einheitlichen Telefonnummern verwenden, kann der Anruf von einer unbekannten Nummer kommen (MEDICPROOF). Nehmen Sie in den Wochen nach dem Antrag deshalb auch unbekannte Anrufe an.

Die Begutachtungs-Richtlinien, die auch für MEDICPROOF gelten, legen fest, was Ihnen vorab mitgeteilt wird:

• das Datum mit einem Zeitfenster von höchstens zwei Stunden und die voraussichtliche Dauer,
• Name oder eine gleich geeignete Identifikation und die berufliche Qualifikation des Gutachters,
• Grund und Art der Begutachtung – Hausbesuch, Telefon oder Video,
• die Bitte, Berichte von Pflegediensten, Pflegetagebücher, ärztliche Unterlagen und den Medikamentenplan bereitzulegen.

Ist eine bevollmächtigte Person oder ein Betreuer bekannt, wird auch diese Person benachrichtigt. Beim Besuch muss sich der Gutachter mit einem gültigen Ausweis mit Lichtbild ausweisen können (Begutachtungs-Richtlinien 2026, Kap. 3.2.2). Kann ein Termin nicht stattfinden, weil die Person nicht anwesend ist oder im Krankenhaus liegt, gilt das als Verzögerung, die der Versicherer nicht zu vertreten hat – dann gibt es keine Zahlung von 70 € je Woche (MEDICPROOF; § 18c Abs. 5 SGB XI).

Hausbesuch, Telefon oder Video – welche Form gilt wann?

Ihr Wunsch, persönlich zu Hause begutachtet zu werden, hat immer Vorrang; der Gutachter muss Sie auf dieses Wahlrecht hinweisen (§ 142a Abs. 4 SGB XI). Wann ein Telefon- oder Videotermin sinnvoll ist, erklärt der Ratgeber telefonische Begutachtung bei MEDICPROOF.

So läuft der Hausbesuch ab

Welche Fragen zu jedem Modul gestellt werden und wie die Punkte entstehen, erklärt der Ratgeber Welche Fragen stellt MEDICPROOF? Wie viele Punkte ungefähr zusammenkommen, zeigt vorab der Pflegegrad-Rechner; er druckt einen Vorbereitungsbogen für den Termin, und Ihre Angaben bleiben in Ihrem Browser.

So bereiten Sie sich auf den Termin vor

Von einer guten Vorbereitung profitieren beide Seiten: Liegen die wichtigen Informationen vor, kann sich der Gutachter ganz auf die Einschätzung konzentrieren, und Missverständnisse lassen sich vermeiden (MEDICPROOF). Diese Checkliste fasst die Empfehlungen zusammen:

• Pflegetagebuch: in den Wochen oder Tagen vor dem Termin täglich notieren, wobei geholfen wird – auch nachts.
• Pflegeprotokolle: die Fragebögen von MEDICPROOF online ausfüllen oder ausdrucken und vorab an den Versicherer schicken.
• Medikamentenplan und eine Liste der regelmäßigen Arzt- und Therapiebesuche außer Haus.
• Alle Hilfsmittel zeigen – auch die, die gerade nicht genutzt werden; bei der Erstbegutachtung prüft der Gutachter vorhandene und notwendige Pflegehilfsmittel (MEDICPROOF).
• Pflegedokumentation des Pflegedienstes bereitlegen, falls ein Dienst hilft.
• Pflegeperson einplanen: Wer im Alltag hilft, kann den Bedarf anschaulich schildern.
• Umbau geplant? Fotos oder Skizzen der bisherigen Wohnsituation bereithalten; mit dem Umbau erst nach der Genehmigung beginnen (MEDICPROOF).
• Sprache: Bei Verständigungsschwierigkeiten Angehörige oder einen Dolmetscher dazuholen (Begutachtungs-Richtlinien 2026).

Was in die Pflegeprotokolle gehört und wie ein gutes Pflegetagebuch aussieht, beschreibt der Ratgeber MEDICPROOF-Fragebogen und Pflegeprotokoll.

Den normalen Tag zeigen: Tipps für das Gespräch

Begutachtung im Pflegeheim, im Krankenhaus und bei Kindern

Pflegeheim: Wird Leistung für stationäre Pflege beantragt, findet die Begutachtung in der Einrichtung statt (MEDICPROOF). Die Pflegedokumentation des Heims ersetzt dann weitgehend das Pflegetagebuch.

Krankenhaus und Reha: Muss die Weiterversorgung schnell geklärt werden, ist spätestens am 5. Arbeitstag nach Antragseingang zu begutachten (§ 18a Abs. 5 SGB XI; MB/PPV § 6 Abs. 2b). Zunächst wird nur festgestellt, ob mindestens Pflegegrad 2 vorliegt; MEDICPROOF nimmt dafür eine Vorabeinstufung nach Aktenlage vor. Folgt direkt eine Kurzzeitpflege, muss die abschließende Begutachtung spätestens am 10. Arbeitstag nach deren Beginn erfolgen (MB/PPV § 6 Abs. 2d).

Kinder: Begutachtet wird immer zu Hause, durch speziell weitergebildete Gutachter. Maßstab ist der Vergleich mit gleichaltrigen, altersentsprechend entwickelten Kindern (§ 15 Abs. 6 SGB XI; MEDICPROOF).

Nach dem Termin: Gutachten, Leistungsmitteilung, Fristen

Der Gutachter fasst die Ergebnisse in einem standardisierten Gutachten zusammen und schickt es an Ihren Versicherer. Die Leistungsmitteilung mit dem Pflegegrad kommt vom Versicherer; das Gutachten wird automatisch mitgeschickt, wenn Sie dem nicht widersprochen haben (MEDICPROOF). Sie haben Anspruch auf die schriftlichen Ergebnisse, auf eine gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung und auf eine begründete Stellungnahme des Versicherers dazu (MB/PPV § 6 Abs. 2). Empfiehlt der Gutachter Pflegehilfsmittel, gilt die Empfehlung mit Ihrer Zustimmung bereits als Antrag.

Die Entscheidung muss spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang vorliegen; sonst zahlt der Versicherer 70 € je begonnener Woche, wenn er die Verzögerung zu vertreten hat. Ihr Fristende rechnet der MEDICPROOF-Fristenplaner aus. Wie Sie das Gutachten lesen und was Sie tun können, wenn es nicht passt, erklärt der Ratgeber MEDICPROOF-Gutachten verstehen. Bei Beamten legt die Beihilfestelle in der Regel dasselbe Gutachten zugrunde – eine zweite Begutachtung ist meist nicht nötig.

Was das Ergebnis für Leistungen und Kosten bedeutet

Mit dem Pflegegrad stehen die Leistungen fest – in der privaten Pflegepflichtversicherung in gleicher Höhe wie in der gesetzlichen, als Kostenerstattung. Für viele Familien beginnt damit die Rechnung, was im Monat bleibt: Eigenanteile für Pflegedienst oder Heim kommen hinzu, der PKV-Beitrag läuft weiter. Privatversicherte können den Beitrag aktiv gestalten, etwa durch einen Tarifwechsel beim eigenen Versicherer ohne neue Gesundheitsprüfung (§ 204 VVG). Mehr zur Rolle von MEDICPROOF im ganzen Verfahren lesen Sie im Ratgeber MEDICPROOF; Ihren persönlichen Fahrplan mit Fristen und Kosten zeigt der kostenlose Pflegefall-Navigator – ohne Gesundheitsfragen.

Häufige Fragen

Dieser Beitrag bietet allgemeine Informationen zu der Pflege für Privatversicherte und Beihilfeberechtigte (Pflegegrad, Begutachtung, Leistungen, Pflegeheim, Beihilfe) (Stand: 19. Oktober 2026). Er ersetzt keine individuelle Beratung. Welche Lösung zu Ihnen passt, hängt von Ihrer persönlichen Situation ab, z. B. Alter, Gesundheit, Einkommen und Familie. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen wir keine Gewähr für Vollständigkeit und Aktualität; Gesetze und Tarife ändern sich. MEDICPROOF und compass werden nur beschreibend genannt; Pflegegrad-Privat.de ist kein Angebot dieser Unternehmen, keiner Pflegekasse und keiner Beihilfestelle. Zu Widerspruch oder Klage im Einzelfall beraten Sozialverbände oder Fachanwälte für Sozialrecht. Herausgeber: Pflegegrad-Privat.de. Pflegegrad-Privat.de ist kein Versicherungsmakler und bietet keine Versicherungs-, Rechts- oder Steuerberatung an; eine individuelle Beratung erfolgt ausschließlich durch spezialisierte Kooperationspartner mit Erlaubnis nach § 34d GewO.