Pflegegrad privat versichert beantragen: Antrag, MEDICPROOF, Fristen und Beihilfe

Privatversicherte beantragen den Pflegegrad bei ihrem privaten Versicherer – zunächst formlos per Telefon, E-Mail oder Fax. Die Leistungen gelten ab dem Antragsmonat; begutachtet wird meist durch MEDICPROOF nach denselben Maßstäben wie in der gesetzlichen Pflegeversicherung. Die Entscheidung muss nach spätestens 25 Arbeitstagen vorliegen (§ 18c SGB XI, Stand Oktober 2026).

Pflegegrad privat versichert beantragen: wo und wie?

Wer privat krankenversichert ist, hat beim selben Unternehmen eine private Pflegepflichtversicherung (§ 23 Abs. 1 SGB XI). Deshalb ist der Versicherer auch die richtige Adresse für den Pflegeantrag – nicht die Pflegekasse einer gesetzlichen Krankenkasse. Der Antrag kann „zunächst formlos per E-Mail, Fax oder Telefon direkt bei Ihrer privaten Pflegeversicherung“ gestellt werden, so der PKV-Verband. Der Versicherer schickt Ihnen danach ein Formular und beauftragt die Begutachtung.

Den Antrag kann die pflegebedürftige Person selbst stellen oder jemand mit Vollmacht, etwa ein Kind oder der Partner. Für Angehörige lohnt es sich, früh eine Vorsorgevollmacht zu klären: Ohne sie dürfen sie später weder mit dem Versicherer noch mit dem Gutachter alles besprechen. Eine Schritt-für-Schritt-Liste mit allen Unterlagen bietet die Checkliste zum Antrag.

Schritt für Schritt: vom Antrag bis zum Bescheid

Wie der Hausbesuch abläuft und worauf Gutachter achten, erklärt der Ratgeber MEDICPROOF. Was Ihr Versicherer erstattet, steht im Ratgeber Was zahlt die private Pflegeversicherung?

Welche Unterlagen Sie für den Pflegeantrag brauchen

• Name, Geburtsdatum und Versicherungsnummer der pflegebedürftigen Person
• Vollmacht oder Betreuerausweis, wenn Angehörige den Antrag stellen
• aktuelle Arztberichte, Entlassungsbriefe aus Krankenhaus oder Reha
• Medikamentenplan und Liste der Hilfsmittel (Rollator, Pflegebett, Inkontinenzmaterial)
• Pflegetagebuch der letzten ein bis zwei Wochen: wobei geholfen wird, wie oft, wie lange
• Name und Kontakt der Pflegeperson und gegebenenfalls des Pflegedienstes
• bei Beamten: Beihilfebescheid mit Bemessungssatz für den späteren Beihilfeantrag

MEDICPROOF stellt eigene „Pflegeprotokolle“ als Vorbereitung bereit, die Sie online ausfüllen und an Ihren Versicherer schicken können. Für Ihre eigene Einschätzung vorab bildet der Pflegegrad-Rechner die sechs Module der Begutachtung nach und druckt einen Vorbereitungsbogen – Ihre Angaben bleiben dabei in Ihrem Browser.

Die Begutachtung: Wer kommt und was wird geprüft?

Den Pflegegrad stellt ein Gutachter fest, den der Versicherer beauftragt – bei Privatversicherten in der Regel von MEDICPROOF, dem Gutachterdienst der privaten Pflegeversicherer mit rund 1.500 selbstständigen Ärzten und Pflegefachpersonen. Der Versicherer muss „dieselben Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung“ anlegen (§ 23 Abs. 6 Nr. 1 SGB XI). Geprüft wird nicht die Diagnose, sondern die Selbständigkeit in sechs Lebensbereichen.

Ab 12,5 Punkten gibt es Pflegegrad 1, ab 27 Pflegegrad 2, ab 47,5 Pflegegrad 3, ab 70 Pflegegrad 4 und ab 90 Pflegegrad 5. Wie Sie sich vorbereiten, steht im Ratgeber MEDICPROOF-Begutachtung; welche Fragen gestellt werden, im Ratgeber Welche Fragen stellt MEDICPROOF?

Fristen: 25 Arbeitstage, Eilbegutachtung und 70 € bei Verzug

Für die Dauer des Verfahrens gelten feste Fristen – ausdrücklich auch für private Versicherer (§ 18c Abs. 5 SGB XI). Die Musterbedingungen der privaten Pflegepflichtversicherung haben sie übernommen (MB/PPV 2026 § 6).

In der Praxis geht es oft schneller: MEDICPROOF erstellte Fristgutachten 2025 im Schnitt nach 9,4 Arbeitstagen. Fehlen angeforderte Unterlagen, ist die Frist unterbrochen (§ 18c Abs. 6 SGB XI). Ihre Daten rechnet der MEDICPROOF-Fristenplaner aus.

Ab wann gibt es Leistungen – und gibt es eine Wartezeit?

Leistungen gibt es ab Antragstellung, frühestens ab dem Zeitpunkt, zu dem die Voraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag erst nach dem Monat gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, zahlt der Versicherer ab Beginn des Antragsmonats (§ 33 Abs. 1 SGB XI; MB/PPV § 6 Abs. 1). Für die Zeit davor gibt es nichts – ein früher Antrag zahlt sich also aus. Details im Ratgeber Pflegegrad rückwirkend privat versichert.

Beim ersten Antrag gilt in der privaten Pflegepflichtversicherung eine Wartezeit von zwei Jahren; Zeiten in der sozialen Pflegeversicherung werden angerechnet (MB/PPV § 3; § 23 Abs. 6 Nr. 2 SGB XI). Wer seit Jahren gesetzlich oder privat versichert ist, hat sie in aller Regel erfüllt. Leistungen können befristet werden, höchstens auf drei Jahre (§ 33 Abs. 1 SGB XI).

Pflegegrad beantragen mit Beihilfe: zwei Anträge, ein Gutachten

Beamte, Pensionäre und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen haben eine anteilige Pflegepflichtversicherung (§ 23 Abs. 3 SGB XI). Die Versicherung zahlt nur ihren Teil – bei aktiven Beamten in der Regel 50 %, bei Pensionären und Ehepartnern 30 %, bei Kindern 20 % (MB/PPV 2026, Tarifstufe PVB). Den Rest trägt die Beihilfe. Deshalb sind zwei Anträge nötig:

1. Antrag beim Versicherer: Er beauftragt die Begutachtung und teilt den Pflegegrad mit.
2. Antrag bei der Beihilfestelle: Sie legt in der Regel das Gutachten der Pflegeversicherung zugrunde (z. B. § 51 Abs. 2 BBhV); eine zweite Begutachtung ist meist nicht nötig. Achten Sie auf die Antragsfrist Ihres Dienstherrn – in NRW zum Beispiel 24 Monate, in Niedersachsen ein Jahr.

Die pauschale Beihilfe mancher Länder umfasst die Pflege nicht; für Pflegekosten bleibt es bei der individuellen Beihilfe. Wie Bund und Länder bei Pflege rechnen, erklärt der Ratgeber Beihilfe bei Pflege; zur Pflegeversicherung für Beamte allgemein gibt es den Ratgeber Pflegeversicherung für Beamte.

Pflegegrad für Eltern beantragen: Vollmacht, Betreuung, Gespräch

Meist stellen nicht die Pflegebedürftigen selbst den Antrag, sondern Kinder oder Partner. Damit der Versicherer Auskunft gibt und der Gutachter Termine mit Ihnen abstimmt, brauchen Sie eine Vollmacht. Am besten deckt eine Vorsorgevollmacht auch Gesundheits- und Versicherungsangelegenheiten ab; gibt es keine und kann die Person nicht mehr selbst entscheiden, bestellt das Betreuungsgericht einen rechtlichen Betreuer. Sprechen Sie vor dem Antrag mit Ihrem Elternteil: Viele empfinden Hilfe als Verlust von Selbständigkeit. Hilfreich ist, den Antrag als Absicherung zu erklären – Leistungen gibt es ohnehin erst ab dem Antragsmonat.

Leben Ihre Eltern weiter weg, können Sie den Antrag telefonisch für sie anstoßen und beim Begutachtungstermin per Telefon oder vor Ort dabei sein. Der Antragsteller selbst muss beim Hausbesuch anwesend sein; Pflegepersonen oder Betreuer sollten teilnehmen (MEDICPROOF). Den gesamten Weg für Angehörige beschreibt der Ratgeber Pflegefall der Eltern – privat versichert.

Kostenlose Pflegeberatung durch compass

Mit dem Antrag haben Privatversicherte Anspruch auf eine Pflegeberatung (§ 7a SGB XI). Für die privaten Pflegeversicherer übernimmt das die compass private pflegeberatung – telefonisch, per Video oder bei Ihnen zu Hause, kostenfrei und auf Wunsch anonym. Nach den Musterbedingungen bietet der Versicherer innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang einen Beratungstermin an (MB/PPV 2026 § 4 Abs. 18). Die Berater helfen beim Antrag, bei der Organisation der Pflege und bei der Wahl von Diensten und Einrichtungen. Mehr dazu im Ratgeber compass private Pflegeberatung. Pflegegrad-Privat.de ist kein Angebot der compass private pflegeberatung GmbH.

Häufige Fehler beim Pflegeantrag – und wie Sie sie vermeiden

Pflegegrad für Kinder in der PKV

Auch privat versicherte Kinder können einen Pflegegrad bekommen. Der Antrag läuft über den Versicherer der Eltern, begutachtet wird bei Kindern immer im Wohnbereich (MEDICPROOF). Maßstab ist, wie stark die Selbständigkeit im Vergleich zu gleichaltrigen Kindern beeinträchtigt ist; für Kinder bis 18 Monate gelten eigene Regeln (§ 15 Abs. 7 SGB XI). Mit Beihilfe zahlt die Pflegeversicherung bei Kindern in der Regel 20 %, die Beihilfe 80 %. Mehr im Ratgeber Pflegegrad für Kinder in der PKV.

Welche Leistungen es nach dem Bescheid gibt

Dazu kommen ab Pflegegrad 2 ein gemeinsamer Jahresbetrag von 3.539 € für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege, für alle Pflegegrade 42 € im Monat für Pflegehilfsmittel zum Verbrauch und bis zu 4.180 € je wohnumfeldverbessernder Maßnahme. Pflegegeld zahlt der Versicherer monatlich für den zurückliegenden Monat; Rechnungen des Pflegedienstes reichen Sie ein und erhalten sie bis zum Höchstbetrag erstattet. Was in Ihrem Fall zusammenkommt, rechnet der Pflegekosten-Rechner.

Wenn das Ergebnis nicht passt: Überprüfung, Ombudsmann, Sozialgericht

Gegen die Entscheidung eines privaten Pflegeversicherers gibt es kein förmliches Widerspruchsverfahren. Das Bundessozialgericht hat 2024 bestätigt, dass private Versicherer keine Verwaltungsakte erlassen; vor einer Klage ist deshalb kein Widerspruch zu erheben (Urteil vom 22.02.2024 – B 3 P 8/22 R). Es gibt drei Wege:

• Überprüfung beim Versicherer: Teilen Sie mit, an welchen Punkten Sie nicht einverstanden sind – dann kann ein Zweitgutachten erstellt werden (MEDICPROOF). Neue Arztberichte oder ein Pflegetagebuch helfen.
• PKV-Ombudsmann: Die Schlichtungsstelle ist auch für die Pflegepflichtversicherung und die Einstufung in einen Pflegegrad zuständig, kostenlos und nicht bindend.
• Sozialgericht: Für Streit um die private Pflegeversicherung sind die Sozialgerichte zuständig (§ 51 SGG); für Versicherte ist das Verfahren in der Regel gerichtskostenfrei (§ 183 SGG).

Zu den Erfolgsaussichten im Einzelfall beraten Sozialverbände wie VdK oder SoVD oder ein Fachanwalt für Sozialrecht. Den Ablauf beschreibt der Ratgeber MEDICPROOF-Gutachten anfechten.

Höherstufung: wenn der Pflegebedarf wächst

Wird die Pflege aufwendiger, können Versicherte oder Bevollmächtigte beim Versicherer eine erneute Begutachtung beantragen; MEDICPROOF spricht von einem Änderungsgutachten. Es gelten dieselben Fristen wie beim Erstantrag. Bei Höherstufungs- und Wiederholungsbegutachtungen kann die Begutachtung mit Zustimmung auch telefonisch oder per Video stattfinden – bei der Erstbegutachtung nicht (§ 142a SGB XI). Mehr im Ratgeber Höherstufung bei MEDICPROOF.

Pflegereform 2027: was Antragsteller wissen sollten

Der Kabinettsentwurf des Pflegeneuordnungsgesetzes vom 30.09.2026 sieht ab 01.01.2027 höhere Schwellenwerte für die Pflegegrade 1 bis 3 vor (15, 30 und 50 statt 12,5, 27 und 47,5 Punkte). Laut Entwurf zählt das Recht am Tag der Antragstellung, und wer bereits eingestuft ist, verliert seinen Pflegegrad nicht allein wegen der neuen Schwellen. Außerdem soll die 25-Arbeitstage-Frist vom 01.01. bis 30.04.2027 ausgesetzt werden, außer bei besonderer Dringlichkeit. Die Gesetzgebung ist noch nicht abgeschlossen; den Stand verfolgt der Ratgeber Pflegereform 2027.

Den PKV-Beitrag im Pflegefall mitdenken

Mit dem Pflegegrad ändern sich die Ausgaben: Eigenanteile für Pflegedienst oder Heim kommen hinzu, der Beitrag zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung läuft weiter. Ein Tarifwechsel beim eigenen Versicherer ist jederzeit möglich – für gleichwertige Leistungen ohne neue Gesundheitsprüfung (§ 204 VVG). Bei Altverträgen ab 65 kommt der Standardtarif infrage, bei Hilfebedürftigkeit halbiert sich der Beitrag im Basistarif. Was im Monat bleibt, zeigt der Beitrags-Check im Pflegefall; Ihren persönlichen Fahrplan mit allen Fristen der kostenlose Pflegefall-Navigator – ohne eine einzige Gesundheitsfrage.

Weitere Ratgeber rund um den Antrag:

Häufige Fragen

Dieser Beitrag bietet allgemeine Informationen zu der Pflege für Privatversicherte und Beihilfeberechtigte (Pflegegrad, Begutachtung, Leistungen, Pflegeheim, Beihilfe) (Stand: 18. Oktober 2026). Er ersetzt keine individuelle Beratung. Welche Lösung zu Ihnen passt, hängt von Ihrer persönlichen Situation ab, z. B. Alter, Gesundheit, Einkommen und Familie. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen wir keine Gewähr für Vollständigkeit und Aktualität; Gesetze und Tarife ändern sich. MEDICPROOF und compass werden nur beschreibend genannt; Pflegegrad-Privat.de ist kein Angebot dieser Unternehmen, keiner Pflegekasse und keiner Beihilfestelle. Zu Widerspruch oder Klage im Einzelfall beraten Sozialverbände oder Fachanwälte für Sozialrecht. Herausgeber: Pflegegrad-Privat.de. Pflegegrad-Privat.de ist kein Versicherungsmakler und bietet keine Versicherungs-, Rechts- oder Steuerberatung an; eine individuelle Beratung erfolgt ausschließlich durch spezialisierte Kooperationspartner mit Erlaubnis nach § 34d GewO.