MEDICPROOF: So läuft die Pflegebegutachtung für Privatversicherte

MEDICPROOF ist der Gutachterdienst der privaten Pflegeversicherer: Im Auftrag des Versicherers stellen rund 1.500 Ärzte und Pflegefachpersonen fest, ob und in welchem Grad jemand pflegebedürftig ist – nach denselben Regeln wie in der gesetzlichen Pflegeversicherung. 2025 gingen 330.690 Aufträge ein, Fristgutachten lagen im Schnitt nach 9,4 Arbeitstagen vor (Stand Oktober 2026).

Was ist MEDICPROOF?

Die MEDICPROOF GmbH mit Sitz in Köln ist eine Tochter des Verbands der Privaten Krankenversicherung. Sie begutachtet im Auftrag der 42 PKV-Unternehmen, die die private Pflegepflichtversicherung anbieten, sowie der Postbeamtenkrankenkasse und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten. In der Kölner Zentrale arbeiten über 90 Beschäftigte; die Begutachtungen vor Ort übernehmen rund 1.500 selbstständige Ärztinnen, Ärzte und Pflegefachpersonen (MEDICPROOF, Stand Oktober 2026).

Für gesetzlich Versicherte übernimmt diese Aufgabe der Medizinische Dienst. Die Regeln sind dieselben: Der private Versicherer muss für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einem Pflegegrad „dieselben Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung“ anlegen (§ 23 Abs. 6 Nr. 1 SGB XI); das gilt ausdrücklich auch für die Gutachter, die er beauftragt (§ 18a Abs. 12 SGB XI).

MEDICPROOF in Zahlen

Die Zahlen zeigen: Die gesetzliche Frist von 25 Arbeitstagen bis zur Entscheidung wird in der Regel deutlich unterschritten. Ende 2025 bezogen 415.291 Privatversicherte Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung (Bundesgesundheitsministerium). Weitere Kennzahlen mit Quellen sammelt die Seite MEDICPROOF-Erfahrungen in Zahlen.

Ablauf der MEDICPROOF-Begutachtung in sechs Schritten

Lebt die Person im Pflegeheim, findet die Begutachtung dort statt. Wie Sie den Termin vorbereiten, beschreibt der Ratgeber MEDICPROOF-Begutachtung: Termin und Hausbesuch.

Hausbesuch, Telefon oder Video?

Grundsätzlich wird im Wohnbereich begutachtet (MB/PPV § 6 Abs. 2). Das Gesetz erlaubt ergänzend oder alternativ ein strukturiertes telefonisches Interview, auch per Videotelefonie (§ 142a SGB XI). Die Musterbedingungen der privaten Pflegepflichtversicherung haben das übernommen.

Ihr Wunsch nach einer persönlichen Untersuchung hat Vorrang; der Gutachter muss Sie darüber informieren (§ 142a SGB XI). Mehr im Ratgeber telefonische Begutachtung bei MEDICPROOF.

Was MEDICPROOF prüft: die sechs Module

Der Gutachter fragt nicht nach Diagnosen, sondern danach, was die Person im Alltag allein kann. Grundlage ist das Begutachtungsinstrument nach § 15 SGB XI mit sechs gewichteten Modulen. Aus bis zu 100 Punkten ergibt sich der Pflegegrad.

Welche Fragen zu jedem Modul gestellt werden, erklärt der Ratgeber Welche Fragen stellt MEDICPROOF?. Wie viele Punkte ungefähr zusammenkommen, zeigt der Pflegegrad-Rechner – mit Vorbereitungsbogen zum Ausdrucken. Ihre Eingaben bleiben dabei in Ihrem Browser.

So bereiten Sie sich auf den MEDICPROOF-Termin vor

• Pflegetagebuch führen: ein bis zwei Wochen lang notieren, wobei geholfen wird, wie oft und wie lange – das empfiehlt auch MEDICPROOF.
• Pflegeprotokolle nutzen: MEDICPROOF bietet eigene Pflegeprotokolle und ein Trinkprotokoll zum Ausfüllen an; ausgefüllt gehen sie an den Versicherer.
• Unterlagen bereitlegen: Arztberichte, Entlassungsbriefe, Medikamentenplan, Liste der Hilfsmittel, Pflegedokumentation des Pflegedienstes.
• Pflegeperson einbinden: Wer im Alltag hilft, sollte beim Termin dabei sein und Beispiele nennen können.
• Den normalen Tag zeigen: Viele möchten beim Besuch zeigen, was sie noch können. Bewertet wird aber, was an einem durchschnittlichen Tag ohne Hilfe gelingt.
• Umbau und Umzug ansprechen: Für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen – bis 4.180 € je Maßnahme, auch für einen Umzug – hat MEDICPROOF eigene Fragebögen.

Welche Unterlagen wirklich zählen, steht im Ratgeber MEDICPROOF-Fragebogen und Pflegeprotokoll.

Fristen und Eilfälle

Für private Versicherer gelten dieselben Fristen wie für Pflegekassen (§ 18c Abs. 5 SGB XI; MB/PPV § 6). Die Entscheidung muss spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang vorliegen. Liegt die Person im Krankenhaus, in der stationären Reha, im Hospiz oder wird sie ambulant palliativ versorgt, wird spätestens am 5. Arbeitstag begutachtet; zu Hause mit angekündigter Pflegezeit oder vereinbarter Familienpflegezeit binnen 10 Arbeitstagen (§ 18a SGB XI). Für Krankenhausfälle nimmt MEDICPROOF eine Vorabeinstufung nach Aktenlage vor; der Sozialdienst schickt dazu eine Bescheinigung an den Versicherer. Wird eine Frist überschritten, sind 70 € je begonnener Woche zu zahlen. Ihre Daten rechnet der MEDICPROOF-Fristenplaner; Einzelheiten zum Eilfall im Ratgeber MEDICPROOF-Eilantrag.

Das Gutachten: Ergebnis, Empfehlungen, Einsicht

Das Gutachten enthält die Punkte je Modul, den empfohlenen Pflegegrad und häufig Empfehlungen zu Hilfsmitteln, Umbauten oder Reha. Die Leistungsmitteilung kommt von Ihrem Versicherer; das Gutachten wird mitgeschickt, wenn Sie dem nicht widersprochen haben. Sie haben Anspruch auf Übermittlung der schriftlichen Ergebnisse (MB/PPV § 6 Abs. 2). Lesen Sie das Gutachten mit dem Pflegetagebuch daneben: Stimmen die Beispiele, sind Hilfen vergessen? Wie Sie die Punkte lesen, erklärt der Ratgeber MEDICPROOF-Gutachten verstehen.

Nicht einverstanden? Überprüfung, Ombudsmann, Sozialgericht

Gegen die Entscheidung eines privaten Pflegeversicherers gibt es kein förmliches Widerspruchsverfahren. Das Bundessozialgericht hat 2024 festgehalten, dass private Versicherer keine Verwaltungsakte erlassen und vor einer Klage deshalb kein Widerspruch zu erheben ist (Urteil vom 22.02.2024 – B 3 P 8/22 R). Bietet der Versicherer freiwillig ein Einwendungsverfahren an, werden bei Erfolg die Anwaltskosten erstattet.

• Überprüfung: Teilen Sie dem Versicherer mit, an welchen Punkten Sie nicht einverstanden sind – dann kann ein Zweitgutachten erstellt werden (MEDICPROOF).
• PKV-Ombudsmann: zuständig auch für die Pflegepflichtversicherung und die Einstufung in einen Pflegegrad; kostenlos, nicht bindend, solange kein Gericht angerufen ist.
• Sozialgericht: zuständig für Streit um die private Pflegeversicherung (§ 51 SGG); für Versicherte in der Regel gerichtskostenfrei (§ 183 SGG).

Zu den Erfolgsaussichten im Einzelfall beraten Sozialverbände wie VdK oder SoVD oder ein Fachanwalt für Sozialrecht. Den Ablauf beschreibt der Ratgeber MEDICPROOF-Gutachten anfechten.

Höherstufung und Wiederholungsbegutachtung

Pflegebedarf ändert sich. Wird die Pflege aufwendiger, können Versicherte oder Bevollmächtigte beim Versicherer eine erneute Begutachtung beantragen; MEDICPROOF spricht von einem Änderungsgutachten. Umgekehrt müssen Versicherte eine Besserung unverzüglich melden (MB/PPV § 9), und der Versicherer kann in angemessenen Abständen nachbegutachten lassen. Befristete Leistungen laufen höchstens drei Jahre (§ 33 SGB XI). Mehr im Ratgeber Höherstufung bei MEDICPROOF.

Wer sind die Gutachter?

Die Begutachtungen übernehmen selbstständige Ärztinnen, Ärzte und Pflegefachpersonen, die MEDICPROOF beauftragt – nach Angaben des Unternehmens rund 1.500. Sie bewerten anhand eines festen Fragenkatalogs und kleiner Funktionstests, wie selbständig eine Person ist, und schauen sich die Versorgungssituation und das soziale Umfeld an. Eine klassische ärztliche Untersuchung ist der Besuch nicht. Für Telefon- und Videobegutachtungen schreibt das Gesetz vor, dass die Gutachter Erfahrung mit Begutachtungen vor Ort haben (§ 142a SGB XI).

Für Angehörige heißt das: Der Gutachter kennt die Person nicht und sieht nur einen Ausschnitt des Alltags. Ihre Beispiele, das Pflegetagebuch und die Unterlagen geben ihm das vollständige Bild – deshalb lohnt es sich, beim Termin dabei zu sein.

MEDICPROOF und Beihilfe: ein Gutachten für beide

Beamte und Pensionäre erhalten Pflegeleistungen anteilig von der Beihilfe und aus ihrer Pflegepflichtversicherung. Eine zweite Begutachtung durch die Beihilfestelle ist in der Regel nicht nötig: Die Beihilfe legt das Gutachten der Pflegeversicherung zugrunde, beim Bund „im Regelfall“ (§ 51 Abs. 2 BBhV), in Baden-Württemberg ist der Pflegegrad der Pflegeversicherung sogar bindend. Reichen Sie die Leistungsmitteilung deshalb zügig bei Ihrer Beihilfestelle ein. Die Regeln je Land stehen im Ratgeber Beihilfe bei Pflege.

Pflegereform 2027: was sich bei der Begutachtung ändern könnte

Der Kabinettsentwurf des Pflegeneuordnungsgesetzes vom 30.09.2026 will ab 2027 die Schwellen für die Pflegegrade 1 bis 3 anheben (15, 30 und 50 Punkte) und die Punktspannen der Module 1, 4 und 6 ändern. Weil private Versicherer dieselben Maßstäbe anlegen müssen, würde das auch für MEDICPROOF-Gutachten gelten. Laut Entwurf zählt das Recht am Tag der Antragstellung; bereits Eingestufte behalten ihren Pflegegrad. Die 25-Arbeitstage-Frist soll vom 01.01. bis 30.04.2027 ausgesetzt werden, außer bei besonderer Dringlichkeit. Der Begutachtungsdienst des PKV-Verbands soll ein Anwesenheitsrecht in einem neuen Beirat erhalten. Alle Angaben sind Entwurf; die Gesetzgebung ist nicht abgeschlossen. Mehr im Ratgeber Pflegereform 2027 und Pflegegrade.

MEDICPROOF, compass und Versicherer: wer macht was?

Die Beratung durch compass ist ein starkes Plus der privaten Pflegeversicherung: Ein Termin wird nach den Musterbedingungen binnen zwei Wochen nach Antragseingang angeboten (MB/PPV § 4 Abs. 18). Mehr im Ratgeber compass private Pflegeberatung. Den gesamten Weg vom Antrag bis zu den Leistungen beschreibt der Ratgeber Pflegegrad privat versichert beantragen; Ihren persönlichen Fahrplan zeigt der Pflegefall-Navigator.

Alle Ratgeber rund um MEDICPROOF:

Häufige Fragen

Dieser Beitrag bietet allgemeine Informationen zu der Pflege für Privatversicherte und Beihilfeberechtigte (Pflegegrad, Begutachtung, Leistungen, Pflegeheim, Beihilfe) (Stand: 18. Oktober 2026). Er ersetzt keine individuelle Beratung. Welche Lösung zu Ihnen passt, hängt von Ihrer persönlichen Situation ab, z. B. Alter, Gesundheit, Einkommen und Familie. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen wir keine Gewähr für Vollständigkeit und Aktualität; Gesetze und Tarife ändern sich. MEDICPROOF und compass werden nur beschreibend genannt; Pflegegrad-Privat.de ist kein Angebot dieser Unternehmen, keiner Pflegekasse und keiner Beihilfestelle. Zu Widerspruch oder Klage im Einzelfall beraten Sozialverbände oder Fachanwälte für Sozialrecht. Herausgeber: Pflegegrad-Privat.de. Pflegegrad-Privat.de ist kein Versicherungsmakler und bietet keine Versicherungs-, Rechts- oder Steuerberatung an; eine individuelle Beratung erfolgt ausschließlich durch spezialisierte Kooperationspartner mit Erlaubnis nach § 34d GewO.