Inhalt (9 Abschnitte)
- MEDICPROOF-Gutachten: Wer es erstellt und wer es bekommt
- So ist das Gutachten aufgebaut
- Die Punkte verstehen: von Einzelpunkten zum Pflegegrad
- Ein Rechenbeispiel: Wie knapp war es?
- Empfehlungen im Gutachten: Hilfsmittel, Umbau, Reha
- Gutachten anfordern und Akte einsehen
- Das Gutachten prüfen: eine Checkliste
- Wenn das Gutachten nicht passt
- Gutachten, Beihilfe und Kosten
- Das MEDICPROOF-Gutachten folgt dem Formulargutachten der Begutachtungs-Richtlinien: Vorgeschichte, Befund, Punkte in sechs Modulen, Ergebnis mit Pflegegrad, Empfehlungen und Prognose.
- Der Versicherer schickt das Gutachten mit der Leistungsmitteilung, wenn Sie dem gegenüber dem Gutachter nicht widersprochen haben; Sie haben Anspruch auf die schriftlichen Ergebnisse (MB/PPV § 6 Abs. 2) und auf Akteneinsicht (§ 110 Abs. 5 SGB XI).
- Je Modul werden Einzelpunkte addiert, einer von fünf Stufen zugeordnet und gewichtet; aus bis zu 100 Punkten folgt der Pflegegrad – ab 12,5, 27, 47,5, 70 bzw. 90 Punkten.
- Empfiehlt der Gutachter Pflegehilfsmittel, gilt das mit Ihrer Zustimmung als Antrag; zur Präventions- und Reha-Empfehlung muss der Versicherer begründet Stellung nehmen (MB/PPV § 6 Abs. 2).
- Passt das Ergebnis nicht, gibt es kein Widerspruchsverfahren, aber Überprüfung mit Zweitgutachten, PKV-Ombudsmann und Sozialgericht.
Das MEDICPROOF-Gutachten ist ein standardisiertes Pflegegutachten: Es enthält Vorgeschichte und Befund, die Punkte in den sechs Modulen, den empfohlenen Pflegegrad, Empfehlungen zu Hilfsmitteln, Umbau und Reha sowie eine Prognose. Ihr Versicherer schickt es mit der Leistungsmitteilung, wenn Sie nicht widersprochen haben; Sie haben Anspruch auf die schriftlichen Ergebnisse und auf Akteneinsicht (MB/PPV § 6 Abs. 2; § 110 Abs. 5 SGB XI, Stand Oktober 2026).
Hinweis: Pflegegrad-Privat.de ist ein Informationsportal und kein Angebot der MEDICPROOF GmbH. Wir erklären den Aufbau von Gutachten allgemein und bewerten keine einzelnen Gutachten.
MEDICPROOF-Gutachten: Wer es erstellt und wer es bekommt
Das Gutachten schreibt der Gutachter, den MEDICPROOF im Auftrag Ihres privaten Versicherers schickt – eine Ärztin, ein Arzt oder eine Pflegefachperson. Er fasst die Ergebnisse der Begutachtung in einem standardisierten Gutachten zusammen und sendet es an den Versicherer. Die Leistungsmitteilung mit dem Pflegegrad kommt dann vom Versicherer; das Gutachten wird automatisch mitgeschickt, wenn Sie dem gegenüber dem Gutachter nicht widersprochen haben (MEDICPROOF).
Inhalt und Gliederung der MEDICPROOF-Gutachten entsprechen dem Formulargutachten des Medizinischen Dienstes; die Begutachtungs-Richtlinien nennen MEDICPROOF ausdrücklich als mögliche Erstellerin (Kap. 7.2). Erstellt wird das Gutachten mit einer eigenen Software mit Vollständigkeits- und Plausibilitätsprüfungen; in der medizinischen und pflegerischen Beurteilung sind die Gutachter nicht weisungsgebunden (MEDICPROOF).
So ist das Gutachten aufgebaut
| Abschnitt | Inhalt | Worauf Sie achten |
|---|---|---|
| Kopf | Antragsart (Erstantrag, Höherstufung, Wiederholung), Datum, Form der Begutachtung (Hausbesuch, Telefon, Video, Aktenlage) | Stimmen Datum, Anlass und Form? |
| 1 Vorgeschichte und Versorgungssituation | Befunde, Krankheitsverlauf, vorhandene Hilfsmittel, Wohn- und Versorgungssituation | Fehlen Krankenhausaufenthalte, Diagnosen, Hilfsmittel? |
| 2 Befund · 3 pflegebegründende Diagnosen | Eindruck des Gutachters, Funktionstests, Diagnosen | Sind die Einschränkungen richtig beschrieben? |
| 4 Module des Begutachtungsinstruments | Bewertung jedes Kriteriums in den Modulen 1 bis 6 | Entspricht jede Bewertung dem gewöhnlichen Alltag? |
| 5 Ergebnis | Pflegegrad, Pflegeaufwand der Pflegeperson, ob die Pflege sichergestellt ist | Stunden der Pflegeperson – wichtig für ihre Rentenversicherung |
| 6 Weitere Informationen | außerhäusliche Aktivitäten, Haushaltsführung (ohne Einfluss auf die Punkte) | Grundlage für Beratung und Hilfeplanung |
| 7 und 8 Empfehlungen | Förderung der Selbständigkeit, Reha, Heil- und Hilfsmittel, Umbau, Prävention | Welche Empfehlungen möchten Sie umsetzen? |
| 9 Prognose | erwartete Entwicklung, Termin einer Wiederholungsbegutachtung | Ist der Pflegegrad befristet? |
MEDICPROOF fasst die Inhalte so zusammen: pflegerelevante Aspekte der Versorgungssituation, medizinische Hintergründe und Ressourcen, Beeinträchtigungen der Selbständigkeit, Umfang der Pflegetätigkeit von Angehörigen und Pflegekräften, voraussichtliche Entwicklung und mögliche Verbesserungen, etwa durch Hilfsmittel oder Umbauten.
Die Punkte verstehen: von Einzelpunkten zum Pflegegrad
Abschnitt 4 ist das Herzstück. Für jedes Kriterium vergibt der Gutachter Einzelpunkte – meist 0 bis 3, bei Essen bis 9, bei Trinken und Toilette bis 6, bei Verhaltensweisen 0, 1, 3 oder 5 je nach Häufigkeit (Anlage 1 zu § 15 SGB XI). Die Summe je Modul wird dann nach Anlage 2 einer Stufe zugeordnet und in gewichtete Punkte umgerechnet:
| Modul | keine | gering | erheblich | schwer | schwerst | gewichtete Punkte |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 Mobilität | 0–1 | 2–3 | 4–5 | 6–9 | 10–15 | 0 / 2,5 / 5 / 7,5 / 10 |
| 2 Kognition | 0–1 | 2–5 | 6–10 | 11–16 | 17–33 | 0 / 3,75 / 7,5 / 11,25 / 15 |
| 3 Verhalten | 0 | 1–2 | 3–4 | 5–6 | 7–65 | wie Modul 2 |
| 4 Selbstversorgung | 0–2 | 3–7 | 8–18 | 19–36 | 37–54 | 0 / 10 / 20 / 30 / 40 |
| 5 Therapien | 0 | 1 | 2–3 | 4–5 | 6–15 | 0 / 5 / 10 / 15 / 20 |
| 6 Alltag | 0 | 1–3 | 4–6 | 7–11 | 12–18 | 0 / 3,75 / 7,5 / 11,25 / 15 |
Von den Modulen 2 und 3 zählt nur der höhere gewichtete Wert. Die Summe aller gewichteten Punkte ergibt den Pflegegrad: ab 12,5 Punkten Pflegegrad 1, ab 27 Pflegegrad 2, ab 47,5 Pflegegrad 3, ab 70 Pflegegrad 4 und ab 90 Pflegegrad 5 (§ 15 Abs. 3 SGB XI). Welche Fragen hinter jedem Kriterium stehen, erklärt der Ratgeber Welche Fragen stellt MEDICPROOF?
Ein Rechenbeispiel: Wie knapp war es?
Die Tabelle zeigt, warum sich der genaue Blick lohnt. Ein Beispiel aus dem Prüfprotokoll unseres Pflegegrad-Rechners: Mobilität 5 Einzelpunkte → 5 gewichtete Punkte; Verhalten 2 → 3,75; Selbstversorgung 4 → 10; Therapien 2 → 10; Alltag 1 → 3,75. Zusammen 32,5 Punkte – Pflegegrad 2. Bei Mobilität fehlt nur ein Einzelpunkt bis zur nächsten Stufe, in der Selbstversorgung wären es vier Einzelpunkte bis 20 gewichtete Punkte.
So nutzen Sie das: Schauen Sie bei jedem Modul, wie nah die Summe an der nächsten Stufe liegt. Gerade dort lohnt der Abgleich mit dem Pflegetagebuch. Der Pflegegrad-Rechner rechnet die Punkte nach denselben Regeln nach – Ihre Eingaben bleiben in Ihrem Browser.
Nach dem Kabinettsentwurf der Pflegereform vom 30.09.2026 würde derselbe Fall ab 2027 nur noch 28,75 Punkte erreichen und damit Pflegegrad 1, weil sich die Spannen in den Modulen 1, 4 und 6 und die Schwelle für Pflegegrad 2 (30 statt 27 Punkte) ändern sollen. Wer bereits eingestuft ist, soll laut Entwurf Bestandsschutz erhalten. Die Gesetzgebung ist nicht abgeschlossen.
Empfehlungen im Gutachten: Hilfsmittel, Umbau, Reha
Der Gutachter stellt nicht nur den Pflegegrad fest, sondern muss auch konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abgeben. Für Pflegehilfsmittel gilt die Empfehlung als Leistungsantrag, wenn Sie zustimmen; Feststellungen zu Prävention und Reha stehen in einer gesonderten Empfehlung, zu der der Versicherer umfassend und begründet Stellung nehmen muss (MB/PPV § 6 Abs. 2).
Pflegehilfsmittel
In 71 % der ambulanten Einstufungsgutachten 2024 nahmen die Gutachter zu Pflege- oder Hilfsmitteln Stellung; am häufigsten empfohlen: Rollator, Inkontinenzartikel, Hausnotruf, Duschhocker (MEDICPROOF).
Umbauten
In 30 % der Fälle ging es um wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, bis Pflegegrad 3 am häufigsten der Haltegriff. Zuschuss bis 4.180 € je Maßnahme (§ 40 Abs. 4 SGB XI).
Reha und Prävention
Empfiehlt der Gutachter eine Reha, erklärt der Versicherer in seiner Stellungnahme, ob und wie sie umgesetzt werden kann.
Wichtig für Angehörige ist auch Abschnitt 5: Dort steht der Pflegeaufwand der Pflegeperson. Ab Pflegegrad 2 und mindestens zehn Stunden Pflege an mindestens zwei Tagen pro Woche zahlt der private Versicherer Rentenbeiträge für die Pflegeperson (§ 3 SGB VI; § 44 SGB XI).
Was „Pflege sichergestellt“ bedeutet
Im Ergebnisteil hält der Gutachter auch fest, ob die Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist. Das ist kein Urteil über die Familie, sondern ein Hinweis für Versicherer und Pflegeberatung, wo Unterstützung fehlt. Eine Auswertung der Begutachtungsdaten 2025 ergab, dass die Gutachter die Versorgungssituation in 92 % der Fälle als angemessen bewerteten (MEDICPROOF, Pressemitteilung vom 14.07.2026). Finden sie Lücken, empfehlen sie etwa eine Pflegeberatung oder das Einbinden eines Pflegedienstes.
Gutachten anfordern und Akte einsehen
Haben Sie das Gutachten nicht erhalten – etwa weil Sie beim Termin auf die Zusendung verzichtet haben –, fordern Sie es bei Ihrem Versicherer an, am besten in Textform. Sie haben Anspruch auf Übermittlung der schriftlichen Ergebnisse der Begutachtung, der Präventions- und Rehabilitationsempfehlung und der Stellungnahme des Versicherers dazu (MB/PPV § 6 Abs. 2). Darüber hinaus müssen private Pflegeversicherer Akteneinsicht gewähren und Sie über dieses Recht informieren, wenn sie das Ergebnis einer Prüfung mitteilen (§ 110 Abs. 5 SGB XI).
- Schreiben an den Versicherer mit Name, Versicherungsnummer und Datum der Begutachtung
- Bitte um Übersendung des vollständigen Gutachtens einschließlich Präventions- und Reha-Empfehlung
- bei Vertretung: Kopie der Vorsorgevollmacht oder des Betreuerausweises beifügen
- Gutachten zusammen mit Pflegetagebuch und Unterlagen aufbewahren
Das Gutachten prüfen: eine Checkliste
- Stammdaten und Anlass: Richtige Person, richtiges Datum, richtige Antragsart?
- Vorgeschichte: Sind Diagnosen, Krankenhausaufenthalte und Medikamente vollständig?
- Hilfsmittel: Sind alle vorhandenen Hilfsmittel erfasst?
- Module: Passt jede Bewertung zum gewöhnlichen Alltag – nicht zum besten Tag?
- Nacht und Häufigkeit: Sind nächtliche Hilfen und die Häufigkeit von Verhaltensweisen richtig angegeben?
- Therapien: Stimmen Häufigkeit von Medikamentengaben, Verbandswechseln und Arztbesuchen?
- Pflegeaufwand: Sind die Stunden der Pflegeperson realistisch eingetragen?
- Prognose: Ist der Pflegegrad befristet, und bis wann?
Wenn das Gutachten nicht passt
Ein förmliches Widerspruchsverfahren gibt es in der privaten Pflegeversicherung nicht, weil private Versicherer keine Verwaltungsakte erlassen (BSG, Urteil vom 22.02.2024 – B 3 P 8/22 R). Sie können dem Versicherer aber mitteilen, an welchen Punkten Sie nicht einverstanden sind; dann kann ein Zweitgutachten erstellt werden (MEDICPROOF). Daneben stehen der PKV-Ombudsmann und das Sozialgericht offen. Den Weg erklärt der Ratgeber MEDICPROOF-Gutachten falsch?. Hat sich die Situation seit dem Termin verschlechtert, ist oft ein neuer Antrag der passendere Weg – mehr im Ratgeber Höherstufung bei MEDICPROOF.
Gutachten, Beihilfe und Kosten
Bei Beamten und Pensionären legt die Beihilfestelle in der Regel das Gutachten der Pflegeversicherung zugrunde, beim Bund „im Regelfall“ (§ 51 Abs. 2 BBhV). Reichen Sie Leistungsmitteilung und Gutachten deshalb zügig ein; wie Bund und Länder rechnen, steht im Ratgeber Beihilfe bei Pflege. Mit dem Pflegegrad steht fest, was die private Pflegepflichtversicherung erstattet – und was als Eigenanteil bleibt. Das rechnet der Pflegekosten-Rechner für zu Hause und das Pflegeheim. Ihren persönlichen Fahrplan zeigt der kostenlose Pflegefall-Navigator – ohne Gesundheitsfragen.
Häufige Fragen
Wie bekomme ich das MEDICPROOF-Gutachten?
In der Regel automatisch: Der Versicherer schickt es mit der Leistungsmitteilung, wenn Sie der Übersendung gegenüber dem Gutachter nicht widersprochen haben (MEDICPROOF). Haben Sie es nicht erhalten, fordern Sie es beim Versicherer an – Sie haben Anspruch auf Übermittlung der schriftlichen Ergebnisse (MB/PPV § 6 Abs. 2).
Kann ich das Gutachten bei MEDICPROOF direkt anfordern?
Ansprechpartner ist Ihr Versicherer, denn er ist Auftraggeber des Gutachtens und entscheidet über die Leistungen. Er muss Ihnen zudem Akteneinsicht gewähren und Sie über dieses Recht informieren, wenn er das Ergebnis der Prüfung mitteilt (§ 110 Abs. 5 SGB XI).
Wie lese ich die Punkte im Pflegegutachten?
Für jedes Modul stehen die Einzelpunkte der Kriterien und ihre Summe im Gutachten. Die Summe wird nach Anlage 2 zu § 15 SGB XI einer Stufe zugeordnet und in gewichtete Punkte umgerechnet. Die gewichteten Punkte aller Module – von den Modulen 2 und 3 nur der höhere Wert – ergeben die Gesamtpunktzahl und damit den Pflegegrad.
Was steht in den Empfehlungen des Gutachtens?
Der Gutachter empfiehlt Maßnahmen, die die Selbständigkeit fördern oder die Pflege erleichtern: Pflegehilfsmittel, Hilfsmittel, Umbauten, Heilmittel, Prävention oder Reha. Empfohlene Pflegehilfsmittel gelten mit Ihrer Zustimmung bereits als Antrag; zur Präventions- und Reha-Empfehlung erhalten Sie eine begründete Stellungnahme des Versicherers (MB/PPV § 6 Abs. 2).
Was tun, wenn im Gutachten Fehler stehen?
Teilen Sie Ihrem Versicherer schriftlich mit, an welchen Punkten Sie nicht einverstanden sind, und legen Sie Belege wie Pflegetagebuch oder Arztberichte bei; dann kann ein Zweitgutachten erstellt werden (MEDICPROOF). Ein förmliches Widerspruchsverfahren gibt es nicht. Zu den Erfolgsaussichten beraten Sozialverbände wie VdK oder SoVD oder ein Fachanwalt für Sozialrecht.
Quellen
- Medizinischer Dienst Bund: Begutachtungs-Richtlinien Pflege 2026 (Kap. 7.2 Formulargutachten) – in Kraft seit 01.10.2026
- MEDICPROOF: Unternehmen – Inhalte des Gutachtens, Qualitätssicherung – abgerufen 18.10.2026
- MEDICPROOF: Begutachtung – Wie kommt mein Ergebnis zustande? – abgerufen 18.10.2026
- Anlage 2 zu § 15 SGB XI – Bewertungssystematik – abgerufen 18.10.2026
- § 15 SGB XI – Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit – abgerufen 18.10.2026
- § 110 SGB XI – Regelungen für die private Pflegeversicherung (Abs. 5 Akteneinsicht) – abgerufen 18.10.2026
- PKV-Verband: Allgemeine Versicherungsbedingungen der privaten Pflegepflichtversicherung (MB/PPV 2026, Tarif PV) – § 6 Abs. 2, 3; abgerufen 18.10.2026
- MEDICPROOF: Medien – Pressemitteilung vom 23.09.2025 (Pflege-/Hilfsmittel und Umbauten) – abgerufen 19.10.2026
- § 51 BBhV – Bemessung der Beihilfe, Gutachten der Pflegeversicherung – abgerufen 18.10.2026
Dieser Beitrag bietet allgemeine Informationen zu der Pflege für Privatversicherte und Beihilfeberechtigte (Pflegegrad, Begutachtung, Leistungen, Pflegeheim, Beihilfe) (Stand: 19. Oktober 2026). Er ersetzt keine individuelle Beratung. Welche Lösung zu Ihnen passt, hängt von Ihrer persönlichen Situation ab, z. B. Alter, Gesundheit, Einkommen und Familie. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen wir keine Gewähr für Vollständigkeit und Aktualität; Gesetze und Tarife ändern sich. MEDICPROOF und compass werden nur beschreibend genannt; Pflegegrad-Privat.de ist kein Angebot dieser Unternehmen, keiner Pflegekasse und keiner Beihilfestelle. Zu Widerspruch oder Klage im Einzelfall beraten Sozialverbände oder Fachanwälte für Sozialrecht. Herausgeber: Pflegegrad-Privat.de. Pflegegrad-Privat.de ist kein Versicherungsmakler und bietet keine Versicherungs-, Rechts- oder Steuerberatung an; eine individuelle Beratung erfolgt ausschließlich durch spezialisierte Kooperationspartner mit Erlaubnis nach § 34d GewO.