Pflegeheim privat versichert: Leistungen, Eigenanteil, Abrechnung und Beihilfe

Wer privat versichert ist, erhält im Pflegeheim dieselben Leistungen wie gesetzlich Versicherte: Die private Pflegepflichtversicherung zahlt je nach Pflegegrad 805 € bis 2.096 € im Monat plus einen Leistungszuschlag von 15 bis 75 % auf den Pflegeanteil. Selbst zu tragen blieben am 01.07.2026 im ersten Jahr im Bundesschnitt 3.364 € im Monat, ab dem vierten Jahr 2.111 € (§§ 43, 43c SGB XI; vdek).

Pflegeheim privat versichert: Was die private Pflegeversicherung zahlt

Die private Pflegepflichtversicherung muss Leistungen bieten, die denen der sozialen Pflegeversicherung nach Art und Umfang gleichwertig sind (§ 23 Abs. 1 SGB XI). Im Heim bedeutet das: Sie zahlt für die pflegebedingten Aufwendungen, die Betreuung und die medizinische Behandlungspflege einen festen Betrag je Pflegegrad (§ 43 Abs. 2 SGB XI). Hinzu kommt der Leistungszuschlag, der den selbst zu zahlenden Pflegeanteil mit jedem Jahr im Heim stärker senkt (§ 43c SGB XI).

Ein Beispiel mit dem Bundesdurchschnitt (eigene Berechnung, vdek 01.07.2026): Der Pflegeanteil liegt bei 2.088 € im Monat. Im ersten Jahr übernimmt die Versicherung 15 % davon, also 313,20 €, ab dem vierten Jahr 75 %, also 1.566 €. Monate, in denen nur für einen Teil Leistungen bezogen wurden, zählen voll mit. Welche Leistungen die private Pflegeversicherung sonst noch erstattet, steht im Ratgeber Was zahlt die private Pflegeversicherung.

So setzt sich der Eigenanteil im Heim zusammen

Die Heimrechnung hat drei Teile. Erstens den Pflegeanteil, den „einrichtungseinheitlichen Eigenanteil“ (EEE): Er ist in einem Heim für die Pflegegrade 2 bis 5 gleich hoch und enthält die Ausbildungsumlage. Zweitens Unterkunft und Verpflegung, drittens die Investitionskosten für Gebäude und Ausstattung. Im Bundesschnitt waren das am 01.07.2026 2.088 €, 1.068 € und 521 € im Monat. Nach dem Leistungszuschlag ergibt das den Eigenanteil:

Weil der EEE nicht vom Pflegegrad abhängt, ändert ein höherer Pflegegrad im Heim am Eigenanteil nichts – die Versicherung zahlt dann einfach eine höhere Pauschale. Wie sich der Eigenanteil im Detail berechnet und welche Länder teurer sind, erklärt der Ratgeber Eigenanteil im Pflegeheim privat versichert. Je nach Bundesland reicht die Spanne im ersten Jahr von 2.891 € in Sachsen-Anhalt bis 3.761 € in Bremen (vdek). In den großen Flächenländern lag der Eigenanteil im ersten Jahr bei 3.671 € (Nordrhein-Westfalen), 3.657 € (Baden-Württemberg), 3.270 € (Bayern) und 3.008 € (Niedersachsen). Die Unterschiede entstehen vor allem beim Pflegeanteil und bei Unterkunft und Verpflegung; die Investitionskosten schwanken zwischen 332 € in Brandenburg und 654 € in Nordrhein-Westfalen.

Abrechnung: Kostenerstattung oder direkt mit dem Heim

In der privaten Pflegeversicherung gilt grundsätzlich das Erstattungsprinzip: Sie erhalten eine Rechnung und lassen sich die Leistungen erstatten. Beim Pflegeheim ist nach Vereinbarung auch eine direkte Abrechnung zwischen Heim und Versicherer möglich (PKV-Verband). Seit 01.07.2026 wird der Leistungszuschlag auf Grundlage der Angaben des Heims berechnet und an das Heim gezahlt; das Heim stellt nur den verbleibenden Eigenanteil in Rechnung (§ 43c SGB XI).

• Einzug melden: Teilen Sie dem Versicherer den Heimeinzug mit Datum mit. Das Pflegegeld für die Pflege zu Hause endet, an seine Stelle tritt die Heimleistung.
• Abrechnungsweg klären: Fragen Sie Heim und Versicherer, ob direkt abgerechnet wird oder ob Sie die Rechnung einreichen.
• Heimvertrag prüfen: Pflegeanteil, Unterkunft, Verpflegung, Investitionskosten und mögliche Zusatzleistungen müssen getrennt ausgewiesen sein.
• Frühere Heimzeiten angeben: Sie zählen beim Leistungszuschlag mit – das kann den Eigenanteil sofort senken.

Sonderfall Pflegegrad 1

In Pflegegrad 1 zahlt die Versicherung bei vollstationärer Pflege nur einen Zuschuss von 131 € im Monat (§ 43 Abs. 3 SGB XI); einen Leistungszuschlag gibt es erst ab Pflegegrad 2. Der Eigenanteil lässt sich in diesem Fall nicht aus den Durchschnittswerten ableiten, sondern nur aus dem Heimvertrag. Prüfen Sie deshalb vorher, ob ambulante Hilfen oder eine Wohngruppe besser passen.

Das passende Heim finden: fünf Prüfpunkte

• Zulassung: Die Leistungen nach § 43 SGB XI gelten für zugelassene Pflegeheime mit Versorgungsvertrag (§ 72 SGB XI). Fragen Sie das Heim danach – auch die Beihilfe knüpft daran an.
• Getrennte Posten: Pflegeanteil, Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten sollten im Vertrag einzeln stehen. Nur so lassen sich Leistungszuschlag und Beihilfe richtig berechnen.
• Zusatzleistungen: Komfortleistungen nach § 88 SGB XI – etwa ein besonders ausgestattetes Zimmer – zahlt weder die Pflegeversicherung noch in der Regel die Beihilfe.
• Vergleich im Land: Die Durchschnittswerte des vdek für Ihr Bundesland sind ein guter Maßstab, ob ein Angebot im üblichen Rahmen liegt.
• Kennenlernen: Eine Kurzzeitpflege im künftigen Heim zeigt, ob Pflege, Atmosphäre und Wege für die Familie passen.

Beamte und Pensionäre: Beihilfe im Pflegeheim

Für Beihilfeberechtigte teilen sich private Pflegepflichtversicherung und Beihilfe die Heimleistungen – bei Pensionären meist 30 zu 70. Viele Dienstherren helfen zusätzlich beim Eigenanteil: NRW, Baden-Württemberg, Niedersachsen und Rheinland-Pfalz übernehmen die Pflegekosten ohne Deckel, NRW, Bayern, Niedersachsen und Rheinland-Pfalz auch Unterkunft und Verpflegung oberhalb eines einkommensabhängigen Eigenanteils. In unserer Beispielrechnung für einen alleinstehenden Pensionär mit 3.000 € Bezügen bleiben in NRW rund 1.806 € statt 3.671 € im Monat. Alle Regeln und die Beispielrechnung finden Sie im Ratgeber Beihilfe im Pflegeheim.

Kranken- und Pflegeversicherung laufen im Heim weiter

Mit dem Heimeinzug ändert sich am Versicherungsvertrag nichts: Die Krankenversicherung zahlt weiter Arzt-, Arznei- und Klinikrechnungen nach Ihrem Tarif, die Pflegeversicherung die Heimleistung. Eine Beitragsfreiheit wegen Pflegebedürftigkeit sehen die Musterbedingungen der Pflegepflichtversicherung nicht vor; beitragsfrei sind nur mitversicherte Kinder (MB/PPV 2026). Dafür ist Ihr Schutz sicher: Der Versicherer darf eine Krankheitskostenversicherung, die die Versicherungspflicht erfüllt, nicht kündigen (§ 206 VVG), und der Pflegebeitrag ist nach fünf Jahren Vorversicherung auf den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung begrenzt – 2026 209,26 € (§ 110 SGB XI, PKV-Verband).

Wird es knapp, ist der Beitrag ein wichtiger Hebel: Ein Tarifwechsel beim eigenen Versicherer ist für gleichwertigen Schutz ohne neue Gesundheitsprüfung möglich (§ 204 VVG); bei älteren Verträgen kommen Standard- oder Basistarif infrage. Wie das geht, erklärt private Krankenversicherung im Pflegefall; die Belastung rechnet der Beitrags-Check im Pflegefall. Prüfen Sie auch, ob im Beitrag noch Bausteine stecken, die im Heim nicht mehr gebraucht werden – etwa ein Krankentagegeld, das nach den Musterbedingungen unter anderem mit dem Bezug einer Altersrente endet. Bei Beamten passt der Versicherer den Tarif an einen neuen Beihilfesatz auf Antrag binnen sechs Monaten ohne Risikoprüfung an (§ 199 VVG).

Wenn Rente und Vermögen nicht reichen

Reichen Einkommen und Vermögen für den Eigenanteil nicht, hilft das Sozialamt mit Hilfe zur Pflege (§ 61 SGB XII) – Privatversicherte haben denselben Anspruch wie gesetzlich Versicherte. Geschützt bleiben unter anderem kleinere Barbeträge von 10.000 € je volljähriger Person; im Heim erhalten Leistungsberechtigte einen Barbetrag von mindestens 27 % der Regelbedarfsstufe 1, 2026 also mindestens 152,01 € im Monat (§ 27b SGB XII). Kinder werden zum Elternunterhalt nur herangezogen, wenn ihr Jahresgesamteinkommen jeweils mehr als 100.000 € beträgt (§ 94 Abs. 1a SGB XII). Angemessene Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung erkennt das Sozialamt als Bedarf an (§ 32 SGB XII). Wichtig für das Timing: Hilfe zur Pflege setzt ein, sobald das Sozialamt von der Notlage erfährt (§ 18 SGB XII) – melden Sie sich deshalb früh, am besten schriftlich. Wie das Verfahren für Privatversicherte läuft, erklärt Hilfe zur Pflege privat versichert.

Checkliste: Heimeinzug für Privatversicherte

Den Fahrplan für Angehörige mit allen Schritten finden Sie im Ratgeber Pflegefall der Eltern privat versichert; was die Pflege in Ihrem Fall kostet, rechnet der Pflegekosten-Rechner.

Vor dem Heim: Kurzzeitpflege, Tagespflege und Wohngruppe

Nicht jeder Pflegefall führt sofort ins Heim. Die private Pflegeversicherung zahlt auch die Zwischenschritte: Für Kurzzeit- und Verhinderungspflege steht ein gemeinsamer Jahresbetrag von 3.539 € zur Verfügung (§ 42a SGB XI), für Tages- und Nachtpflege ein eigenes Budget von 721 € bis 2.085 € im Monat neben Pflegegeld oder Pflegedienst (§ 41 SGB XI), in ambulant betreuten Wohngruppen ein Zuschlag von 224 € im Monat (§ 45f SGB XI). Wer zu Hause bleibt, kann zudem einen Pflegedienst bis 796 € bis 2.299 € im Monat (§ 36 SGB XI) und den Entlastungsbetrag von 131 € für Betreuungs- und Haushaltshilfen nutzen (§ 45b SGB XI). Wer eine Kurzzeitpflege nutzt, kann das Heim kennenlernen, bevor die Entscheidung fällt. Mehr dazu im Ratgeber Kurzzeitpflege privat versichert.

Kostenlose Pflegeberatung für Privatversicherte

Vor und nach dem Heimeinzug haben Privatversicherte und ihre Angehörigen Anspruch auf Pflegeberatung (§ 7a SGB XI). Für die privaten Pflegeversicherer übernimmt das seit 2009 die compass private pflegeberatung GmbH, eine Tochter des PKV-Verbands: telefonisch, per Video oder vor Ort, kostenfrei und auf Wunsch anonym (PKV-Verband). Sie hilft bei der Heimsuche, bei Anträgen und bei der Frage, welche Leistungen zusätzlich infrage kommen. Pflegegrad-Privat.de ist kein Angebot der compass private pflegeberatung GmbH; mehr dazu im Ratgeber compass Pflegeberatung.

Ausblick: Pflegereform 2027 und Ihre eigene Vorsorge

Laut Kabinettsentwurf des Pflegeneuordnungsgesetzes vom 30.09.2026 bleiben die Heimpauschalen nach § 43 SGB XI und der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI unverändert. Der Zuschuss von 131 € in Pflegegrad 1 soll für neue Fälle entfallen; wer ihn 2026 bezieht, soll ihn behalten. Zudem sollen die Schwellen für die Pflegegrade 1 bis 3 steigen, mit Bestandsschutz für bereits Eingestufte. Die Gesetzgebung ist nicht abgeschlossen; den Stand verfolgen wir unter Pflegereform 2027.

Die private Pflegepflichtversicherung zahlt im Heim verlässlich alle gesetzlichen Leistungen – mit Zuschlag, der jedes Jahr wächst. Den Eigenanteil trägt sie wie die soziale Pflegeversicherung nicht. Wer bei den Eltern sieht, wie schnell 3.000 € im Monat zusammenkommen, denkt oft an die eigene Absicherung: Ein Pflegezusatz oder, für Beamte, eine passende Ergänzung schließt diese Lücke. Ein spezialisierter Experte aus unserem Partnernetzwerk prüft kostenlos, welcher Weg zu Ihnen passt und wie Sie den PKV-Beitrag im Pflegefall im Griff behalten. Ihren persönlichen Fahrplan zeigt der kostenlose Pflegefall-Navigator.

Häufige Fragen

Dieser Beitrag bietet allgemeine Informationen zu der Pflege für Privatversicherte und Beihilfeberechtigte (Pflegegrad, Begutachtung, Leistungen, Pflegeheim, Beihilfe) (Stand: 19. Oktober 2026). Er ersetzt keine individuelle Beratung. Welche Lösung zu Ihnen passt, hängt von Ihrer persönlichen Situation ab, z. B. Alter, Gesundheit, Einkommen und Familie. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen wir keine Gewähr für Vollständigkeit und Aktualität; Gesetze und Tarife ändern sich. MEDICPROOF und compass werden nur beschreibend genannt; Pflegegrad-Privat.de ist kein Angebot dieser Unternehmen, keiner Pflegekasse und keiner Beihilfestelle. Zu Widerspruch oder Klage im Einzelfall beraten Sozialverbände oder Fachanwälte für Sozialrecht. Herausgeber: Pflegegrad-Privat.de. Pflegegrad-Privat.de ist kein Versicherungsmakler und bietet keine Versicherungs-, Rechts- oder Steuerberatung an; eine individuelle Beratung erfolgt ausschließlich durch spezialisierte Kooperationspartner mit Erlaubnis nach § 34d GewO.